Ficha de Actualización de Datos de Beneficiarias

Verificación de Beneficiaria

Introduce tus datos tal y como los facilitaste a Provida para acceder a tu ficha.

DNI / NIE / Pasaporte *

Nombre *

Apellidos *

Fecha de nacimiento *

FICHA DE BENEFICIARIAS

Provida Castellón

Datos de la entrevista

Fecha 1ª entrevista *

Serv. Sociales *

Teléfono Serv. Sociales *

Trabajadora Social *

Otras entidades

Situación familiar

Estado civil / Situación *

Casada Soltera Conviviente Separada/Divorciada

Embarazo e hijos

¿Está embarazada actualmente? *

Sí No

Hijos ya nacidos

Añada una fila por cada hijo que ya haya nacido.

No se han añadido hijos a la lista.

Informada Charla Acogida

Sí No

Observaciones

Familiares que conviven en el hogar

Registre todos los miembros familiares que residan en la casa (pareja, abuelos, hermanos mayores, etc.).

No se han registrado familiares en la vivienda.

Cláusula de Confidencialidad

Según lo established en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos proporcionados son CONFIDENCIALES y forman parte de los ficheros de la ASOCIACIÓN CASTELLONENSE PARA LA DEFENSA DE LA VIDA. Puede ejercer sus derechos dirigiéndose por escrito a la sede.

He leído y acepto que mis datos sean tratados de forma confidencial por PROVIDA. * Autorizo a la asociación a gestionar mi ficha para la prestación de ayudas. *

Compromiso de lactancia

PROVIDA CASTELLÓN defiende la vida desde la concepción. LA ABAJO FIRMANTE SE COMPROMETE A DAR LACTANCIA MATERNA A SU BEBÉ. En caso contrario deberá aportar justificación médica.

¿Se compromete a dar lactancia materna? *

Sí, me comprometo. Entiendo las bases de la asociación. No. Entiendo las directrices en caso de negativa por voluntad propia.

Castellón, a: *

Firma *

Firme con el dedo (móvil) o el ratón (ordenador).

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